Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Государственной корпорацией по космической деятельности “Роскосмос” государственной услуги по выдаче разрешений на строительство и ввод в эксплуатацию объектов космической инфраструктуры, находящихся в ведении Государственной корпорации по космической деятельности “Роскосмос”
и ее организаций
Форма
Госкорпорация “Роскосмос”
Директору Департамента организации капитального строительства предприятий Госкорпорации “Роскосмос”
Застройщик  
(наименование организации, ИНН,

юридический и почтовый адреса, телефон,

банковские реквизиты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство
Прошу внести изменения в разрешение на строительство от	“		”		г.	

№		по объекту		
			(наименование и адрес объекта капитального строительства)	
в связи с  	.
(указать причину и реквизиты документов, указанных в пунктах 1 – 4 части 21.10 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
Приложения:

(перечень документов, прилагаемых к заявлению)
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
(при наличии)