Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Государственной корпорацией по космической деятельности “Роскосмос” государственной услуги по выдаче разрешений на строительство и ввод в эксплуатацию объектов космической инфраструктуры, находящихся в ведении Государственной корпорации по космической деятельности “Роскосмос” и ее организаций
Форма
Госкорпорация “Роскосмос”
Директору Департамента организации капитального строительства предприятий Госкорпорации “Роскосмос”
Застройщик  
(наименование организации, ИНН,

юридический и почтовый адреса, телефон,

банковские реквизиты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия разрешения на строительство
Прошу продлить срок действия разрешения на строительство от	“		”		г.	

№		по объекту		
			(наименование и адрес объекта капитального строительства)	

на		месяца(ев).	

В соответствии с разрешением на строительство от	“		”		г. №		

работы начаты	“		”		г. и выполняются		
	.
(полное наименование подрядной организации, реквизиты договора подряда)
Необходимость продления разрешения на строительство обусловлена следующими обстоятельствами:  

(обоснование причин продления срока действия разрешения на строительство)
Приложения:

(перечень документов, прилагаемых к заявлению)
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
(при наличии)