Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Государственной корпорацией по космической деятельности “Роскосмос” государственной услуги по выдаче разрешений на строительство и ввод в эксплуатацию объектов космической инфраструктуры, находящихся в ведении Государственной корпорации по космической деятельности “Роскосмос”
и ее организаций
Форма
Госкорпорация “Роскосмос”
Директору Департамента организации капитального строительства предприятий Госкорпорации “Роскосмос”
Застройщик

(наименование организации, ИНН,

юридический и почтовый адреса, телефон,

банковские реквизиты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию  

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией)

	,

расположенного по адресу:1  

(полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта Российской Федерации,

муниципального района, округа, поселения или строительный адрес)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером 2:  

	,

строительный адрес 3:  

	.

Сведения об объекте капитального строительства 4
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически	
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта	
Строительный объем – всего	куб. м			
в том числе надземной части	куб. м			
Общая площадь	кв. м			
Площадь нежилых помещений	кв. м			
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м			
Количество зданий, сооружений 5	шт.			
2. Объекты непроизводственного назначения	
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)	
Количество мест				
Количество помещений				
Вместимость				
Количество этажей				
в том числе подземных				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели 6				
2.2. Объекты жилищного фонда	
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м			
Общая площадь нежилых помещений, в том числе
площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м			
Количество этажей	шт.			
в том числе подземных				
Количество секций	секций			
Количество квартир/общая площадь, всего
в том числе:	шт./кв. м			
1-комнатные	шт./кв. м			
2-комнатные	шт./кв. м			
3-комнатные	шт./кв. м			
4-комнатные	шт./кв. м			
более чем 4-комнатные	шт./кв. м			
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м			
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели 6				
3. Объекты производственного назначения	
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией	
Тип объекта				
Мощность				
Производительность				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели 6				
4. Линейные объекты	
Категория (класс)				
Протяженность				
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)				
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб				
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи 7				
Перечень конструктивных элементов, оказывающих 
влияние на безопасность				
Иные показатели 6				
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами
учета используемых энергетических ресурсов 8	
Класс энергоэффективности здания				
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт * ч/м2			
Материалы утепления наружных ограждающих 
конструкций				
Заполнение световых проемов				
Претензий к генеральному подрядчику и другим участникам строительства, наладки, пуска и приемки объекта у застройщика нет.
Приложение 9:  
(документы, необходимые для получения разрешения

на ввод объекта в эксплуатацию, в 2 экз. (оригинал и копия)
	на		л.	

Застройщик				
	(должность, подпись, расшифровка подписи)	

М.П.
(при наличии)
“		”		20		г.