Приложение № 1
к Административному регламенту
Федерального агентства железнодорожного
транспорта предоставления государственной
услуги по аккредитации юридических лиц
в качестве подразделений транспортной
безопасности в сфере железнодорожного 
транспорта и метрополитена
Форма
В Федеральное агентство
железнодорожного транспорта
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (переоформлении, продлении срока действия) свидетельства
об аккредитации юридического лица в качестве подразделения транспортной безопасности

(область аккредитации)

(цель обращения – получение, переоформление или продление срока действия свидетельства об аккредитации)

(наименование юридического лица (в том числе организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименования)

(основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

(адрес фактического место нахождения, телефон, телекс, телефакс, адрес электронной почты)

(код организации по ОКПО)

(ведомственная принадлежность (наименование и код по ОКОГУ)

(организационно-правовая форма (наименование и код по КОПФ)

(основные направления деятельности)

(адрес направления свидетельства об аккредитации (при необходимости)
Перечень приложений (наименование и количество листов документов, прилагаемых к заявлению):

Согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных подтверждаю.
М.П. (при наличии)
Руководитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.