Приложение № 5
УТВЕРЖДАЮ

(председатель федерального суда общей юрисдикции, федерального
арбитражного суда)
			
(подпись)		(фамилия и инициалы)	

«		»		20		г.	

Акт №		
об утрате печати с воспроизведением
Государственного герба Российской Федерации в		суде	

«		»		20		г.	г.		
Комиссия в составе:  
(должность, фамилия и инициалы)

(должность, фамилия и инициалы)

(должность, фамилия и инициалы)
провела		проверку наличия гербовых печатей.	
В результате проверки  

установлено отсутствие гербовой(ых) печати(ей), иные нарушения в использовании гербовых печатей

(указать причину)
	.

Приняты следующие меры  
(указать какие меры приняты)
В связи с принятыми мерами считаем возможным снять с учета и произвести списание утраченных гербовых печати(ей)  

Итого		гербовых печатей.	
	(цифрами и прописью)		

Председатель комиссии:		(		)	
	(подпись)		(фамилия и инициалы)		
Члены комиссии:		(		)	
	(подпись)		(фамилия и инициалы)		
		(		)	
	(подпись)		(фамилия и инициалы)