Приложение № 4
УТВЕРЖДАЮ

(председатель федерального суда общей юрисдикции, федерального арбитражного суда (начальник Управления Судебного департамента в субъекте Российской Федерации)
			
(подпись)		(фамилия и инициалы)	

«		»		20		г.	
Акт
об уничтожении печати
с воспроизведением Государственного герба Российской Федерации
в		суде	

«		»		20		г.	г.		
Комиссия в составе:  
(наименование должности, фамилия и инициалы)

(должность, фамилия и инициалы)
	,
(должность, фамилия и инициалы)
действующая на основании приказа от	«		»		20		г. №		,	
произвела отбор к уничтожению следующих гербовых печатей:
№ п/п	Наименование
гербовой печати	Количество гербовой печати	Оттиск
гербовой печати	Основание для уничтожения
гербовой печати	
1	2	3	4	5	
1					
2					
3					
					
Сведения об уничтожении гербовых печатей внесены в журнал учета гербовых печатей.
Всего подлежит уничтожению		гербовых печатей.	
	(количество прописью)		
Записи с учетными данными сверены:
Председатель комиссии				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	
Члены комиссии				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	
				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	
После утверждения акта перечисленные гербовые печати перед уничтожением сверили

с записями в Акте и	«		»		20		г. полностью уничтожили путем	
	.
(способ уничтожения)