Форма	Приложение № 3
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 2 ноября 2017 г. № 539	

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес места нахождения)
Справка
об остатках денежных средств на счетах
Банк (иная кредитная организация) (филиал банка (иной кредитной организации)

(полное фирменное или сокращенное фирменное наименование банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной кредитной организации) 
в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)
ИНН											КПП										

БИК										

В соответствии с запросом территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации от		

№		
в отношении  
(полное наименование организации, Ф.И.О.1 индивидуального предпринимателя)
Регистрационный номер	Код
в территориальном органе Фонда														подчиненности						
социального страхования Российской Федерации
ИНН/КИО													КПП										

представляет информацию об остатках денежных средств на следующих счетах, открытых указанному лицу
1	2	3	4	5	6	
номер счета	дата
открытия
счета	дата
закрытия
счета	вид счета	цифровой код валюты счета
(в соответствии с Общероссийским классификатором валют)	остаток денежных
средств на счете 2	
						
Информация по следующим счетам отсутствует:
№																					

(цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским классификатором валют.
Указанная информация предоставляется по состоянию на	«		»		20		г.	
Уполномоченный представитель банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной кредитной организации)
							
(должность)		(Ф.И.О.)1		(подпись)		(дата)	
М.П. (при наличии)