Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСС РФ от 02.11.2017 N 539 "Об утверждении Порядка представления банками (иными кредитными организациями) информации о наличии счетов в банке (иной кредитной организации) и (или) об остатках денежных средств на счетах, об операциях на счетах...

Приложение N 3. Справка об остатках денежных средств на счетах (Форма)

Приложение N 3

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 2 ноября 2017 г. N 539

См. данную форму в MS-Word.

Форма

_____________________________________

(наименование территориального органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации)

_____________________________________

(адрес места нахождения)

Справка

об остатках денежных средств на счетах

Банк (иная кредитная организация (филиал банка (иной кредитной

организации _______________________________________________________________

(полное фирменное или сокращенное фирменное наименование

банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной

кредитной организации) в соответствии с Книгой

государственной регистрации кредитных организаций)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

В соответствии с запросом территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации от __________ N ________

в отношении _______________________________________________________________

(полное наименование организации,

Ф.И.О. <1> индивидуального предпринимателя)

Регистрационный

номер в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐

территориальном │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ подчиненности │ │ │ │ │ │

органе Фонда └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

социального

страхования

Российской Федерации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН/КИО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

представляет информацию об остатках денежных средств на следующих

счетах, открытых указанному лицу

1

2

3

4

5

6

номер счета

дата открытия счета

дата закрытия счета

вид счета

цифровой код валюты счета (в соответствии с Общероссийским классификатором валют)

остаток денежных средств на счете <2>

Информация по следующим счетам отсутствует:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

│ │ │ │

└─┴─┴─┘

(цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским

классификатором валют.

Указанная информация предоставляется по состоянию на "__" _____ 20__ г.

Уполномоченный представитель банка (иной кредитной организации (филиала

банка (иной кредитной организации)

_________________ __________________ ______________ __________

(должность) (Ф.И.О.) <1> (подпись) (дата)

М.П. (при наличии)

--------------------------------

<1> Отчество заполняется при наличии.

<2> Суммы указываются в единицах валюты, где целая часть отделяется от дробной части знаком тире "-", дробная часть указывается двумя знаками.

Приложение N 2. Справка о наличии счетов (Форма) Приложение N 4. Выписка по операциям на счетах (Форма)