Приложение № 4
к Административному регламенту органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по предоставлению государственной услуги в сфере переданных полномочий Российской Федерации по подготовке и заключению договора о предоставлении рыбопромыслового участка
Форма
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ
(в случае проведения конкурса на предоставление рыбопромыслового участка
для осуществления рыболовства в целях обеспечения ведения традиционного образа жизни
и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов
Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации)
Название конкурса:  

1. Лот №  

2. Фирменное наименование (наименование), сведения об организационно-правовой форме, номер контактного телефона (для общин коренных малочисленных народов) фамилия, имя, отчество (при наличии) либо данные документа, удостоверяющего личность, номер контактного телефона (для лиц, относящихся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации):

3. Сведения о местонахождении (для общин коренных малочисленных народов), сведения о месте жительства (для лиц, относящихся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации):

4. Сведения о количестве рыбопромысловых участков, на которых заявитель последние 4 года, предшествующие году проведения конкурса, осуществлял рыбопромысловую деятельность (в случае добычи (вылова) водных биологических ресурсов менее 4 лет):

(указывается наименование рыбопромыслового участка, цель его использования, номер и дата заключения договора о предоставлении рыбопромыслового участка, муниципальное образование, на территории которого располагается или к территории которого прилегает рыбопромысловый участок)
5. Сведения о средневзвешенных показателях освоения квот добычи (вылова) водных биологических ресурсов, выделенных заявителю в соответствующих районах промысла на рыбопромысловых участках за последние 4 и менее года, предшествующие году проведения конкурса (в случае добычи (вылова) водных биологических ресурсов менее 4 лет):

Подачей настоящей заявки выражаю свое согласие с проведением конкурса на условиях, указанных в конкурсной документации, и в случае признания победителем конкурса обязуюсь заключить с организатором конкурса договор о предоставлении рыбопромыслового участка.
			
(Ф.И.О. заявителя)		(дата, подпись заявителя)