Приложение N 1. Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности (Форма)

N п/п

Сведения о получателе пособия

Документ, удостоверяющий личность

фамилия

имя

отчество

дата рождения

адрес регистрации

адрес места жительства (пребывания)

ИНН

СНИЛС

серия

номер

дата выдачи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

ИТОГО

Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации

Форма листка нетрудоспособности

Листок нетрудоспособности (электронный листок нетрудоспособности)

Причина нетрудоспособности

Уход за больным членом семьи, возраст, родственная связь

Период нахождения в стационаре с больным ребенком

Период освобождения от работы

наименование документа

серия и номер

дата выдачи (продления)

номер

дата выдачи (формирования)

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Дата выхода на работу

Дата регистрации документов в бюро МСЭ

Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа инвалидности)

Справка о постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

Нарушение режима

Продолжительность страхового стажа

всего

в том числе нестраховые периоды

дата выдачи

номер

23

24

25

26

27

28

29

30

Срок действия трудового договора менее 6 месяцев

Условия исчисления пособий

Период простоя

Причитается пособие за период

Расчетный период

Сумма среднего заработка за расчетный период

Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки)

Иная информация, влияющая на право получения пособия или исчисление его размера

с

по

с

по

с

по

за 20__ год

за 20__ год

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

Способ выплаты

Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет

наименование Банка

N счета

БИК

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом

43

44

45

46

47