Приложение N 5. Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком (Форма)

N п/п

Сведения о получателе пособия

Документ, удостоверяющий личность

фамилия

имя

отчество

статус

адрес регистрации

адрес места жительства (пребывания)

СНИЛС

серия

номер

дата выдачи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

ИТОГО

Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации

Лицо, подвергшееся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

N и дата приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком, дата начала и окончания отпуска

Ф.И.О. ребенка (детей), за которым(ыми) осуществляется уход, с отметкой об очередности рождения (усыновления), реквизиты свидетельств о рождении

наименование документа

серия

номер

дата выдачи (продления)

12

13

14

15

16

17

18

Отметка о лишении матери родительских прав в отношении ребенка (детей) с указанием Ф.И.О. ребенка (детей)

N и дата приказа о замене послеродового отпуска на отпуск по уходу за ребенком

Наименование и реквизиты документов, представленных для назначения пособия

Размер 100% среднего месячного заработка, на который начисляются страховые взносы (при уходе за двумя и более детьми до 1,5 лет)

Расчетный период

с

по

19

20

21

22

23

24

Сумма среднего заработка за расчетный период

Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки)

Иная информация, влияющая на право получения пособия или определение его размера

Способ выплаты

Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет

за 20__ год

за 20__ год

наименование Банка

N счета

БИК

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом

25

26

27

28

29

30

31

32

33