Приложение N 10. Заявление о регистрации лицензии

Приложение N 10

к Положению о лицензировании

Государственной противопожарной

службой Министерства внутренних

дел Российской Федерации

работ и услуг в области

пожарной безопасности

Руководителю лицензирующего органа

в области пожарной безопасности

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦЕНЗИИ

Заявитель ________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. руководителя или

Ф.И.О. гражданина)

адрес места нахождения (для гражданина - места жительства) _______

__________________________________________________________________

телефон ____________________ телефакс ____________________________

просит зарегистрировать лицензию от "__" _________________ 200_ г.

N ______________ на осуществление работ и (или) услуг ____________

(реестровый) (указать,

конкретно

каких)

__________________________________________________________________

выданную федеральным органом лицензирования в области пожарной

безопасности "__" __________ 200_ г.

________________________ _______________ _______________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

────────────────────────────────────────────────────────────────

Отрывной талон

(вручается лично или направляется почтой наложенным

платежом с уведомлением о вручении)

Лицензия N _______ от "__" _________ 200_ г.

зарегистрирована в _______________________________________________

(наименование территориального или специального

органа лицензирования)

"__" __________ 200_ г.

________________________ _______________ _______________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой) __________________________

"__" ____________ 200_ г.