Приложение N 2. Заявление на получение лицензии (для юридических лиц)

Руководителю лицензирующего органа

в области пожарной безопасности

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ

(для юридических лиц)

Заявитель ________________________________________________________

(наименование организации)

адрес места нахождения ___________________________________________

почтовый адрес ___________________________________________________

телефон ________________________ телефакс ________________________

форма собственности и код по КФС _________________________________

организационно - правовая форма и код по ОПФ _____________________

код организации по ОКПО _________________ ИНН ____________________

в лице ___________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит выдать лицензию на осуществление работ и (или) услуг ______

__________________________________________________________________

(указать, конкретно каких)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

на территории ____________________________________________________

на срок __________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___

л.

________________________ __________________ _____________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Материалы приняты "__" ______________ 200_ г. ____________________

(подпись принявшего

заявление)

Регистрационный N ___________