Приложение N 3. Заявление на получение лицензии (для гражданина)

Руководителю лицензирующего органа

в области пожарной безопасности

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ

(для гражданина)

Заявитель ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серии ________ N ___________, выданный "__" _______ ___ г.

__________________________________________________________________

(кем выдан, когда)

__________________________________________________________________

проживающий ______________________________________________________

(адрес места жительства гражданина)

__________________________________________________________________

телефон (домашний, рабочий) ______________, телефакс _____________

просит выдать лицензию на осуществление работ и (или) услуг ______

__________________________________________________________________

(указать, конкретно каких)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

на территории ____________________________________________________

на срок __________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___

л.

_____________________

(подпись гражданина)

Материалы приняты "__" ______________ 200_ г. ____________________

(подпись принявшего

заявление)

Регистрационный N ___________