Приложение N 9. Заявление на расширение области действия лицензии

Руководителю лицензирующего органа

в области пожарной безопасности

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА РАСШИРЕНИЕ ОБЛАСТИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

Заявитель ________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. руководителя или

Ф.И.О. гражданина)

адрес места нахождения ___________________________________________

почтовый адрес ___________________________________________________

телефон ______________________ телефакс __________________________

просит расширить область действия ранее выданной лицензии

N ____________ на ________________________________________________

(реестровый)

__________________________________________________________________

(указывается вид работ и (или) услуг)

__________________________________________________________________

Область действия лицензии расширяется на: ________________________

__________________________________________________________________

(указывается вид работ и (или) услуг, на которые

расширяется область действия лицензии)

__________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи

на ___ л.

______________ ___________ _______________________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Материалы приняты "__" __________ 200_ г. _______________________

(подпись принявшего

заявление)

Регистрационный N ________