Приложение 3
к Временным Правилам
Начальнику таможни

ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное наименование организации, код ОКПО, адрес)

в связи с  
(указать причину возврата/зачета)
просит произвести	возврат/зачет в счет будущего обеспечения уплаты таможенных платежей/зачет в
(ненужное зачеркнуть)
счет будущих таможенных платежей денежных средств в размере

(сумма прописью)
внесенных платежным документом №		от		200		г. на счет таможенного	
органа №		в		
	(номер счета таможни)		(наименование банка, МФО)	
в качестве обеспечения уплаты таможенных платежей по временной/транзитной декларации №  

(ненужное зачеркнуть)
на  
(банковские реквизиты организации)

Руководитель организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.	Главный бухгалтер				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
“		”		200		г.