Приложение 1
к Временным Правилам
Начальнику таможни

ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное наименование организации, код ОКПО, адрес)

просит обратить денежные средства, внесенные на счет  
(наименование)
таможни платежным документом №		от		200		г. в качестве обеспечения уплаты	
таможенных платежей в отношении  
(количество и наименование товара)
	в следующие таможенные платежи, начисленные

по ГТД №  	:

таможенные сборы за таможенное оформление		(сумма);	
ввозная таможенная пошлина		(сумма);	
НДС		(сумма);	
акциз		(сумма);	
Всего		(сумма).	

Руководитель организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.	Главный бухгалтер				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
“		”		200		г.