Приложение № 2
к приказу Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 17 октября 2017 г. № 733н
Форма

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление переданных в соответствии с заключенным Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации соглашением полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов в части обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, а также услугами по их ремонту )
Заключение
медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта
или досрочной замены технических средств реабилитации,
протезов, протезно-ортопедических изделий 
№		от «		»		20		г.	
Выдано

(фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ветерана)

Дата рождения инвалида (ветерана):  

Адрес места жительства инвалида (ветерана), при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации инвалида (ветерана) (нужное подчеркнуть):  

Контактные телефоны инвалида (ветерана):  

Вид технического средства (изделия), предоставленного для проведения медико-технической экспертизы:  

Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен техническим средством (изделием):
индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветерана (нужное подчеркнуть)
№		дата выдачи		
кем выдан  

Медико-техническая экспертиза проведена с выездом на дом инвалида (ветерана) по причине невозможности предоставления инвалидом (ветераном) технического средства (изделия) вследствие (нужное отметить):
	затруднения в транспортировке технического средства (изделия);	

	состояния здоровья инвалида (ветерана).	
Заключение медико-технической экспертизы (нужное отметить):
	необходим ремонт технического средства (изделия):	

(указываются причины принятия решения о необходимости ремонта технического средства (изделия) в соответствии 
с пунктами 11 и 12 Порядка , включая выявленные неисправности и несоответствия технического средства (изделия), 
а также процент его износа)

	;

	необходима досрочная замена технического средства (изделия):	

(указываются причины принятия решения о необходимости досрочной замены технического средства (изделия) 
в соответствии с пунктами 11 – 13 Порядка 3, включая выявленные неисправности и несоответствия технического средства (изделия), процент его износа (при необходимости), а также изменение антропометрических данный инвалида (ветерана)

	.

Представитель уполномоченного органа				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.