Приложение
к приказу ФСТЭК России
от 11 декабря 2017 г. № 229
Форма
Гриф секретности 
или 
ограничительная пометка
Экз. №		

(наименование органа государственного контроля)
АКТ ПРОВЕРКИ
по итогам проведения государственного контроля
в области обеспечения безопасности значимых объектов
критической информационной инфраструктуры
Российской Федерации
«		»		20		г.		
	(дата составления акта проверки)		(место составления акта проверки)	
На основании  
(дата и номер приказа органа государственного контроля)
в период с	«		»		20		г. по	«		»		20		г. была проведена		
															(плановая/внеплановая)	

выездная проверка общей продолжительностью		рабочих дней в отношении	

(наименование субъекта критической информационной инфраструктуры)
и принадлежащего (принадлежащих) ему значимого объекта (значимых объектов) 
критической информационной инфраструктуры Российской Федерации (далее – критическая информационная инфраструктура)  

	.
(наименование и категория значимости значимого объекта критической информационной инфраструктуры)
Эксплуатацию значимого объекта (значимых объектов) критической информационной инфраструктуры осуществляет:  

	.
(наименование лица, эксплуатирующего значимый объект критической информационной инфраструктуры)
Место проведения проверки:  	.

Должностное лицо (должностные лица) органа государственного контроля, проводившее (проводившие) проверку:  	.
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и должность)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен  

		.
(фамилия, инициалы,	подпись,	дата)
При проведении проверки присутствовал:  
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
	.
и должность руководителя субъекта критической информационной инфраструктуры (его филиала, представительства или обособленного структурного подразделения) или уполномоченного им должностного лица)
В ходе проведения проверки установлено:
	;
(указываются сведения о выполнении субъектом критической информационной инфраструктуры требований, установленных Федеральным законом «О безопасности критической информационной инфраструктуры Российской Федерации» и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами (далее – требования по обеспечению безопасности)
	.
(указываются сведения о результатах контрольных мероприятий, проведенных на значимом объекте критической информационной инфраструктуры с использованием сертифицированных по требованиям безопасности информации программных и программно-аппаратных средств контроля)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения требований по обеспечению безопасности:

	;
(описание выявленных нарушений)
выявлены факты невыполнения предписания органа государственного контроля об устранении выявленного нарушения требований по обеспечению безопасности (с указанием реквизитов выданного предписания):  	;

выявлены нарушения требований по обеспечению безопасности или факты, 
явившиеся причиной возникновения компьютерного инцидента, повлекшего негативные последствия, на значимом объекте критической информационной инфраструктуры:

	;

нарушений требований по обеспечению безопасности не выявлено.
Рекомендации:  	.

Запись в Журнал учета проверок внесена:
			
(подпись должностного лица, проводившего проверку)		(подпись руководителя субъекта критической 
информационной инфраструктуры или уполномоченного 
им должностного лица)	
Журнал учета проверок отсутствует:
			
(подпись должностного лица, проводившего проверку)		(подпись руководителя субъекта критической 
информационной инфраструктуры или уполномоченного 
им должностного лица)	
Прилагаемые к акту документы:  	.

Подпись (подписи) должностного лица (должностных лиц) органа 
государственного контроля, проводившего (проводивших) проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), акт проверки со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и должность руководителя субъекта критической информационной 
инфраструктуры или уполномоченного им должностного лица)
«		»		20		г.		
			(подпись)	
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:  
(подпись должностного лица 
органа государственного контроля, 
проводившего проверку)