Приложение № 5
к Правилам предоставления субсидий 
из федерального бюджета российским кредитным организациям 
на возмещение недополученных ими доходов по кредитам, выданным субъектам малого и среднего предпринимательства на реализацию проектов в приоритетных отраслях 
по льготной ставке
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 10.10.2018 № 1212)
(форма)
В Министерство экономического развития 
Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение субсидии из федерального бюджета на возмещение 
недополученных доходов по кредитам, выданным субъектам малого 
и среднего предпринимательства на реализацию проектов 
в приоритетных отраслях по льготной ставке, по состоянию
на «		»		20		г.	
На конец отчетного периода портфель кредитов, предоставленных

(наименование организации)
субъектам малого и среднего предпринимательства и подлежащих субсидированию в

соответствии с соглашением о предоставлении субсидии от	«		»		20		г.	

№		, заключенным с Министерством экономического развития Российской Федерации,	

в соответствии с реестром заемщиков, составляет		единиц.	
	(количество кредитов)		
Общая сумма задолженности субъектов малого и среднего предпринимательства
по кредитным договорам (соглашениям) на конец отчетного периода составляет

	рублей.	
Общий размер субсидии к выплате за отчетный период составляет

	рублей.	
(прописью)		
Руководитель (Уполномоченное лицо)  
(наименование уполномоченного банка)
	/		/	
		(расшифровка подписи)		
Исполнитель
	/		/	
		(расшифровка подписи)		
М.П. (при наличии)
«		»		20		г.