Приложение № 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче свидетельства о допуске 
транспортных средств к перевозке 
опасных грузов
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ 
ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫДАЧУ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ДОПУСКЕ 
ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ К ПЕРЕВОЗКЕ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
В Государственную инспекцию безопасности дорожного движения
Сведения о транспортном средстве:
Марка, модель транспортного средства  

Тип транспортного средства  

Государственный регистрационный знак  

Сведения о собственнике транспортного средства:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование организации)
Адрес собственника:

(субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира)

Доверенность (для представителя собственника)  

(когда, кем выдана, номер в реестре)
и адрес места жительства:

(субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира)

Прошу рассмотреть вопрос о выдаче свидетельства о допуске указанного
транспортного средства к перевозке опасных грузов в качестве транспортного средства 
EX/II, EX/III, FL, AT, MEMU.
(вычеркнуть ненужное)
«		»		20		г.		
							(подпись, фамилия, инициалы)	

(оборотная сторона заявления на выдачу
свидетельства о допуске транспортных
средств к перевозке опасных грузов)
Транспортное средство и представленные документы проверены по автоматизированным базам данных
«		»		20		г.		ч.		мин.	

(подпись, Ф.И.О.)

Владелец транспортного средства проверен по автоматизированным базам 
данных
«		»		20		г.		ч.		мин.	

(подпись, Ф.И.О.)

Оценка соответствия конструкции транспортного средства
соответствует/не соответствует
(вычеркнуть ненужное)

(подпись, Ф.И.О.)

По результатам рассмотрения документов и оценки соответствия конструкции представленного на осмотр транспортного средства принято решение:
ВЫДАТЬ свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных
грузов серии		№		;	
отказать в выдаче свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных 
грузов по причине:

	/		/	
(подпись должностного лица)		(фамилия, инициалы)		

«		»		20		г.	
М.П.
Свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов
получил(а).
	/		/	
(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)