Приложение
к Правилам использования авиации войск национальной гвардии Российской Федерации 
в интересах других федеральных органов исполнительной власти
(форма)
Экз. №		
АКТ
о выполнении воздушной перевозки воздушным судном
авиации войск национальной гвардии Российской Федерации
«		»		20		г.	
Командир воздушного судна  
(воинское (специальное) звание, фамилия,
	и		
имя, отчество)		(фамилия, имя, отчество должностного лица, уполномоченного на подписание	

настоящего акта, вид документа, удостоверяющего его личность, номер и дата его выдачи)
составили настоящий акт.
1. Дата (период) выполнения воздушной перевозки  	.

2. Цель воздушной перевозки  	.

3. Наименование федерального органа исполнительной власти, в интересах которого выполнена воздушная перевозка  	.

4. Маршрут полета:
аэродром вылета  	;

аэродром погрузки  	;

аэродром выгрузки  	.

5. Информация о воздушном судне  
(тип, государственный регистрационный
	.
номер, принадлежность к войсковой части)
6. Количество перевезенных военнослужащих, сотрудников, лиц 
гражданского персонала федеральных органов исполнительной власти

	.

7. Характеристика перевезенного груза федеральных органов исполнительной власти
№ 
п/п	Наименование груза	Количество мест
(единиц)	Общая масса
(тонн)	
				
	Всего			
8. Дополнительная информация о выполнении воздушной перевозки

	.

Настоящий акт составлен в 2 экземплярах:
1-й экземпляр передается в воинскую часть по принадлежности воздушного судна;
2-й экземпляр передается должностному лицу, уполномоченному на подписание настоящего акта, для представления в соответствующий федеральный орган исполнительной власти.
Командир воздушного судна
			
(подпись, инициалы, фамилия)		(подпись, инициалы, фамилия должностного 
лица, уполномоченного на подписание 
настоящего акта)