Приложение
к информационному письму Банка России
от 27.12.2017 № ИН-18-27/62
Центральный банк Российской Федерации

(наименование подразделения Банка России)

Регистрационный
номер  

от	«		»		20		г.	
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ ВКЛАДА
От  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) вкладчика (его представителя, наследника)
1. Прошу возвратить вклад, наличие которого подтверждаю (нужное отметить):
вкладной книжкой №  

другие документы (данные), свидетельствующие о наличии вклада:  

	Вкладчик		
	Фамилия			
	Имя			
	Отчество (при наличии)			
	документ, удостоверяющий личность (вид)			
	серия		№		выдан			
		«		»		20		г.		
	(кем, когда)									

	Представитель (наследник)		
	Фамилия			
	Имя			
	Отчество (при наличии)			
	документ, удостоверяющий личность (вид)			
	серия		№		выдан			
		«		»		20		г.		
	(кем, когда)									
	документы, подтверждающие полномочия представителя (наследника) на получение вклада			

			
2. Способ возврата вклада с причитающимися процентами (нужное отметить):
путем выдачи денежной наличности из кассы подразделения Банка России
путем перевода в кредитную организацию по следующим реквизитам:
счет №  
(номер банковского счета получателя)
открытый в  
(наименование банка получателя)
БИК		Корр. счет		
Наименование получателя  

Дополнительная информация  
(указывается при необходимости)
Оборотная сторона
3. По всем вопросам, связанным с исполнением настоящего заявления, уведомлять меня (нужное отметить):
	по адресу:		

	по телефону: код		№		
Я ознакомлен(а) с тем, что в случае если я не обращусь в подразделение Банка России за получением денежной наличности в течение 90 календарных дней со дня приема заявления, денежные средства будут возвращены в полевое учреждение Банка России Красноармейское.
Даю свое согласие на обработку Банком России (адрес Банка России: 107016, Москва, ул. Неглинная, 12) моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ “О персональных данных”, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновления, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также на передачу моих персональных данных третьим лицам, с использованием и без использования средств автоматизации.
Настоящее согласие распространяется на обработку моих персональных данных с целью, указанной в настоящем заявлении.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва путем направления в Банк России письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
			
(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	
Заявление проверено и принято к исполнению.
Вкладная книжка №	принята для возврата вклада/вкладная книжка не представлялась	
	(ненужное зачеркнуть)	

Уполномоченный работник				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
(штамп подразделения Банка России)
Отметка банка:
Для перевода денежных средств в  
(наименование подразделения Банка России)
БИК №  

открыт счет №  

Наименование счета  

Операционный работник				
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	
Примечание:
Заявление заполняется от руки либо с использованием технических средств (пишущих машин, компьютеров).
Заявление заполняется разборчивым почерком ручкой с пастой или чернилами черного, синего или фиолетового цвета, в случае использования технических средств – красителем черного цвета.
При заполнении заявления представителем или наследником вкладчика в поле “Вкладчик” указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца вклада.
Отметка о документе, удостоверяющем личность заявителя, в поле “Вкладчик” заполняется только при представлении заявления владельцем вклада.
Поле “Отметка банка” заполняется при изъявлении вкладчиком (его представителем, наследником) желания о возврате вклада путем получения денежной наличности в подразделении Банка России.