Приложение № 1
к Порядку и условиям предоставления организациям полномочий по оформлению электронных паспортов транспортных средств и (или) электронных паспортов шасси транспортных средств
(Рекомендуемый образец)
Заявление о предоставлении полномочий по оформлению 
электронных паспортов транспортных средств и (или) электронных 
паспортов шасси транспортных средств
от				20		г. №		

(полное наименование организации)
	в лице

(должность, фамилия, имя и отчество (при наличии))
действующего на основании  	просит рассмотреть настоящее

заявление на предоставление следующих полномочий

(наименование полномочий)
с целью включения сведений о ней в российскую часть единого реестра уполномоченных органов (организаций) государств – членов Евразийского экономического союза 
и организаций – изготовителей транспортных средств (шасси транспортных средств), самоходных машин и других видов техники, осуществляющих оформление паспортов (электронных паспортов) транспортных средств (шасси транспортных средств), самоходных машин и других видов техники.
Перечень документов (копий документов), прилагаемых к настоящему заявлению:

(сокращенное наименование организации)
Место нахождения:  
ОГРН  

ИНН  

КПП  

ОКПО  

Банковские реквизиты:
р/с №  

в  

к/с №  

БИК  

Телефон:  
E-mail:  
Должность руководителя  

	/			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))	М.П. (при наличии)