Приложение № 12
к Инструкции
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам
от 15 июня 2000 г. № 62
В налоговый
орган 

Коды
		
КНП		
Дата составления
(высылки)		
Дата получения (ставится налоговым
органом)		
КПП		
Идентификационный номер налогоплательщика
ИНН		
Полное наименование налогоплательщика	

Ответственное лицо (исполнитель)	тел.	факс
Фамилия, и., о.
Юридический адрес налогоплательщика 

РАСЧЕТ (НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ)

НАЛОГА НА ДОХОДЫ
от	видеосалонов (видеопоказа), проката носителей
с аудио-, видеозаписями, игровыми и иными программами
(аудио-, видеокассеты, компакт – диски, дискеты 
и другие носители) и записей на них
(руб.)
№
п/п	Показатели	По данным
плательщика	По данным
налоговой
инспекции	
1	2	3	4	
1.	Выручка			
2.	Расходы, исключаемые из выручки для исчисления дохода			
3.	Облагаемый доход			
4.	Ставка налога			
5.	Причитается в бюджет налога с дохода			
6.	Начислено в бюджет налога с дохода			

200

г.

7.	К доплате по сроку 			
8.	К уменьшению			
Правильность указанных в настоящей Декларации сведений подтверждаю:

Руководитель организации 
подпись	расшифровка подписи	телефон

Главный бухгалтер
подпись	расшифровка подписи	телефон
“		”		200		г.	
печать
Отметка налогового органа

должность работника налогового органа	подпись	расшифровка подписи