Приложение № 10
к Инструкции
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам
от 15 июня 2000 г. № 62
В налоговый
орган 

РАСЧЕТ (НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ)
по налогу на доходы (в виде дивидендов, доходов от долевого участия
в других предприятиях, созданных на территории РФ,
процентов по государственным ценным бумагам РФ и субъектов РФ
и ценным бумагам органов местного самоуправления),
удерживаемому налоговым агентом
(источником выплаты доходов)
Коды
		
Дата составления
(высылки)		
Дата получения (ставится налоговым
органом)		
Идентификационный номер налогового агента
ИНН		
Полное наименование налогового агента 

Ответственное лицо (исполнитель)	тел.	факс
Фамилия, и., о.
Юридический адрес налогового агента 

Информация о получателях доходов
Полное наименование получателя	

Юридический адрес получателя 

Идентификационный номер налогоплательщика	

Руководитель	тел.	факс 
Фамилия, и., о.
(руб.)
№
п/п	П о к а з а т е л и	Данные налогового
агента	Данные налогового
органа	
1	2	3	4	
1.	Начислено доходов:			
1.1.				
1.2.				
1.3.				
2.	Ставка налога (%)			
3.	Сумма налога, причитающаяся в бюджет			
4.	Начислено в бюджет налога с доходов			

5.	К доплате по сроку
	200	г.			
6.	К уменьшению			
Примечание:
ставка налога (по п.2) - 15% в федеральный бюджет;
декларация представляется в налоговый орган по месту нахождения налогового агента (источника выплаты дохода в пятидневный срок со дня начисления доходов акционерам, учредителям или иным получателям, но не позднее 10 дней после распределения этих доходов. Уплата налога в бюджет производится в пятидневный срок со дня, установленного для представления расчета.
Правильность указанных в настоящей Декларации сведений подтверждаю:

Руководитель организации 
подпись	расшифровка подписи	телефон

Главный бухгалтер
подпись	расшифровка подписи	телефон
“		”		200		г.	
печать
Отметка налогового органа

должность работника налогового органа	подпись	расшифровка подписи