Приложение № 2
к Регламенту (п. 26)
Рекомендуемый образец
АКТ №		
	, проведенной в отношении
(вид проверки)

(наименование объекта ведомственного контроля)
	«		»		20		г.	
(место составления акта)								

Во исполнение  
(основание для проведения выездной или документарной проверки)
в соответствии с  
(реквизиты приказа о проведении выездной или документарной проверки)
Комиссией в составе (уполномоченным должностным лицом):
председатель –  	,
(должность, Ф.И.О.)
члены комиссии:  
(наименование должностей, Ф.И.О.)
Предмет проверки  

Проверяемый период  

Срок проведения проверки  

Сведения об объекте ведомственного контроля  

В результате проведенной проверки установлено следующее  

Выводы  

Предложения по устранению нарушений и недостатков  

В случае несогласия с фактами, выводами и предложениями, изложенными в настоящем акте, в течение трех рабочих дней с момента его получения могут быть представлены письменные возражения.
Приложения на		листах.	
Председатель комиссии (уполномоченное должностное лицо)
	
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
«		»		20		г.	
Члены комиссии:
	
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
«		»		20		г.	
	
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
«		»		20		г.	
	
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
«		»		20		г.	

Экземпляр акта на		листах с		приложениями на		листах	
			(количество приложений)				
получил.
	
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
«		»		20		г.