Приложение N 1. Заявка на участие

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в __________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты

и места проведения)

__________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5

Подпись руководителя органа исполнительной Всего в настоящей заявке

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта _________/_____________/ Допущено

М.П. подпись расшифровка _______________________ человек

подписи (прописью)

Подпись руководителя

региональной спортивной федерации Подпись врача

(при наличии) _________/_____________/ ___________/___________________/

М.П. подпись расшифровка подпись расшифровка подписи

подписи

М.П.

медицинского учреждения врача