Оттиск штампа об отказе в оформлении проездного документа

┌─────────────────────────────────────────────┐

│ В оформлении проездного документа │

│ ОТКАЗАТЬ │

│ на основании подпункта ___ │

│ пункта ___ статьи ___ │

│ Федерального закона │

│ от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 │

│ "О беженцах" │

│ _______________________________________ │

│ (подпись, фамилия начальника │

│ руководителя (начальника), │

│ _______________________________________ │

│ территориального органа МВД России │

│ на региональном уровне) │

│ " " __________________ 20__ г. │

└─────────────────────────────────────────────┘

(размер 60 x 50 мм)