Приложение N 1. Форма заявления о выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ получено в электронном виде с Единого

Дело N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ портала государственных и муниципальных

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ услуг и функций

┌──────────────┐

место для фото│ │

│ │

│ │

│ │

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ БЕЖЕНЦУ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, │ │

СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ │ │

│ │

│ │

│ │

└──────────────┘

┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐

│1. Фамилия │ │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Имя │ │

├──────────────┴──────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│ Отчество (при наличии)│ │

├──────────────┬──────────┴───────────────┬─────────────────┬─────────────┤

│ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │

│2. Пол │ │ │ Мужской │ │ Женский │3. Дата рождения │ │

│ │ └─┘ └─┘ │ │ │

├──────────────┴──┬───────────────────────┴─────────────────┴─────────────┤

│4. Место рождения│ │

├─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Имели ранее другие ┌─┐ ┌─┐ Если да, то укажите ниже Ваши│

│ фамилию, имя, отчество? │ │ Да │ │ Нет. предыдущие данные: │

│ └─┘ └─┘ │

├──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Фамилия │ │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Имя │ │

├──────────────┴──────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│ Отчество (при наличии)│ │

├──────────────┬──────────┴────┬────────────┬─────────────────────────────┤

│ Дата смены │ │Место смены │ │

├──────────────┴───────────────┴────────────┴─────────────────────────────┤

│ Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве │

│ представлены в Приложении N 1 на л. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации│

├─────────────┬────────────────┬────────────┬─────────────────────────────┤

│ Индекс │ │Телефон │ │

├─────────────┼────────────────┴────────────┴─────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населенный│ │

│ пункт │ │

├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├──────┬──────┴─┬──────┬───┬────────┬───┬────────┬───┬───────────┬────────┤

│ Дом│ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Срок │с по │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистрации│ │

├──────┴────────┼──────┴───┴────────┴───┴────────┴───┴───────────┴────────┤

│7. Гражданство │ │

├───────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤

│8. Если одновременно имеется гражданство другого государства, то укажите,│

│ какого именно: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├────────────────────────┬─────┬───────┬─────┬───────┬───────────┬────────┤

│9. Удостоверение беженца│Серия│ │Номер│ │Дата выдачи│ │

├───────────────┬────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴───────────┴────────┤

│ Кем выдано │ │

├───────────────┴─────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│10. Номер личного │ │

│ дела беженца │ │

├─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤

│11. Получение ┌─┐ ┌─┐ │

│ проездного │ │ Первичное │ │ Взамен использованного│

│ документа: └─┘ └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ Взамен утраченного │ │ Взамен испорченного │

│ └─┘ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│12. Цель получения ┌─┐ Для временных ┌─┐ Для проживания │

│ проездного │ │ выездов за границу │ │ за границей │

│ документа: └─┘ └─┘ │

├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤

│Если для проживания за границей,│ │

│то в какой стране: │ │

└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘