Приложение N 2. Форма заявления о выдаче проездного документа, содержащего электронный носитель информации лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет, прибывшему с лицом, признанным беженцем, члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное беженцем, осуществляет опеку или попечительство

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ получено в электронном виде с Единого

Дело N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ портала государственных и муниципальных

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ услуг и функций

┌──────────────┐

место для фото│ │

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, │ │

СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ, ЛИЦУ, │ │

НЕ ДОСТИГШЕМУ ВОЗРАСТА ВОСЕМНАДЦАТИ ЛЕТ, │ │

ПРИБЫВШЕМУ С ЛИЦОМ, ПРИЗНАННЫМ БЕЖЕНЦЕМ, ЧЛЕНУ │ │

СЕМЬИ ЛИБО ЛИЦУ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО ЛИЦО, ПРИЗНАННОЕ │ │

БЕЖЕНЦЕМ, ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ОПЕКУ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО │ │

│ │

└──────────────┘

┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐

│1. Фамилия │ │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Имя │ │

├──────────────┴──────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│ Отчество (при наличии)│ │

├──────────────┬──────────┴───────────────┬─────────────────┬─────────────┤

│ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │

│2. Пол │ │ │ Мужской │ │ Женский │3. Дата рождения │ │

│ │ └─┘ └─┘ │ │ │

├──────────────┴──┬───────────────────────┴─────────────────┴─────────────┤

│4. Место рождения│ │

├─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Имели ранее другие ┌─┐ ┌─┐ Если да, то укажите ниже Ваши│

│ фамилию, имя, отчество? │ │ Да │ │ Нет. предыдущие данные: │

│ └─┘ └─┘ │

├───────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Фамилия │ │

├───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Имя │ │

├───────────────┴─────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│ Отчество (при наличии)│ │

├───────────────┬─────────┴──────┬────────────┬───────────────────────────┤

│ Дата смены │ │Место смены │ │

├───────────────┴────────────────┴────────────┴───────────────────────────┤

│ Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве │

│ представлены в Приложении N 1 на л. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации│

├─────────────┬────────────────┬────────────┬─────────────────────────────┤

│ Индекс │ │Телефон │ │

├─────────────┼────────────────┴────────────┴─────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населенный│ │

│ пункт │ │

├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├──────┬──────┴─┬──────┬───┬────────┬───┬────────┬───┬───────────┬────────┤

│ Дом│ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Срок │с по │

├──────┴────────┼──────┴───┴────────┴───┴────────┴───┴───────────┴────────┤

│7. Гражданство │ │

├───────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤

│8. Если одновременно имеется гражданство другого государства, то укажите,│

│ какого именно: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│9. Получение │ │ Первичное │ │ Взамен использованного│

│ проездного └─┘ └─┘ │

│ документа: ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ Взамен утраченного │ │ Взамен испорченного │

│ └─┘ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│10. Цель получения ┌─┐ ┌─┐ │

│ проездного │ │ Для временных │ │ Для проживания │

│ документа: └─┘ выездов за границу └─┘ за границей │

├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤

│Если для проживания за границей,│ │

│то в какой стране: │ │

├────────────────────────────────┴───────────────────────┬────────────────┤

│11. Были ли осуждены приговором суда │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ на территории Российской Федерации │ │ │ Нет │ │ Да │

│ либо привлечены в качестве обвиняемого? │ └─┘ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│12. Имеются ли неисполненные обязательства, │ │ │ Нет │ │ Да │

│ наложенные судом? │ └─┘ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│13. Имеется ли задолженность по налоговым платежам │ │ │ Нет │ │ Да │

│ в Российской Федерации? │ └─┘ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│14. Имеется ли проездной │ │ Нет │ │ Да. Если да, то укажите ниже │

│ документ └─┘ └─┘ сведения об имеющемся документе:│

├──────────────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────────┤

│ Серия │ │Номер │ │Дата выдачи│ │

├──────────────┼──────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────────┤

│ Кем выдан │ │

└──────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘