Форма карточки приёма в режиме

(наименование органа)
КАРТОЧКА ПРИЁМА В РЕЖИМЕ		№		
	(указать: видео-конференц-связь, видеосвязь, аудиосвязь, иные виды связи)			
УПОЛНОМОЧЕННОЕ ЛИЦО, ЗАПИСАВШЕЕ ЗАЯВИТЕЛЯ НА ПРИЁМ:
фамилия:  

имя:  

отчество (при наличии):  

должность:  

наименование органа:  

ЗАЯВИТЕЛЬ, ПРИШЕДШИЙ НА ЛИЧНЫЙ ПРИЁМ:
фамилия:  

имя:  

отчество (при наличии):  

социальное положение:  

почтовый адрес для ответа:  

(индекс, субъект Российской Федерации, населённый пункт, улица, дом, корпус, квартира)
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО ОБРАЩЕНИЯ:
1.  
(содержание вопроса, поставленного в обращении, с указанием кода вопроса в соответствии с типовым общероссийским классификатором обращений)
2.  
(содержание вопроса, поставленного в обращении, с указанием кода вопроса в соответствии с типовым общероссийским классификатором обращений)
3.  
(содержание вопроса, поставленного в обращении, с указанием кода вопроса в соответствии с типовым общероссийским классификатором обращений)
4.  
(содержание вопроса, поставленного в обращении, с указанием кода вопроса в соответствии с типовым общероссийским классификатором обращений)
УПОЛНОМОЧЕННОЕ ЛИЦО, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЕ ПРИЁМ:
фамилия:  

имя:  

отчество (при наличии):  

должность:  

РЕШЕНИЕ, ПРИНЯТОЕ ПО УСТНОМУ ОБРАЩЕНИЮ:
1.  
(содержание устного ответа по существу поставленных в устном обращении вопросов, данного с согласия заявителя, если изложенные факты
и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки)
2.  
(содержание устного ответа, данного заявителю, с направлением письменного ответа)
3.  
(содержание разъяснения заявителю об обеспечении его дополнительного приёма уполномоченным лицом, в компетенцию которого входит решение поставленных в устном обращении вопросов)