Внутренняя сторона бланка

Приказом ____________________

____________________________

от __________________________

вручен памятный нагрудный знак

"100 лет со дня образования 1 полка Отдельной орденов Жукова, Ленина и Октябрьской Революции Краснознаменной дивизии оперативного назначения имени Ф.Э. Дзержинского войск национальной гвардии Российской Федерации"

____________________________

(должность, воинское звание,

____________________________

фамилия и подпись вручившего

знак)