Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 14 августа 2017 г. № 309
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 19.09.2019 № 359)
Форма
АКТ №		
контрольного осмотра лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора *
г.			«		»		20		г.	
Мной,  	,
(должность, Ф.И.О., наименование уполномоченного органа)
в присутствии владельца объекта (уполномоченного представителя владельца объекта)

(должность, Ф.И.О., наименование организации, организационно-правовая форма юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
проведен контрольный осмотр

(лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)
тип, модель
	,

заводской номер
	,

адрес установки:  
(город, улица, дом, корпус, подъезд)
Перечень документации, наличие которой контролируется при вводе объекта в эксплуатацию:
1. Руководство (инструкция) по эксплуатации.
2. Паспорт объекта (лифта, подъемной платформы, пассажирского конвейера, эскалатора).
3. Монтажный чертеж.
4. Принципиальная электрическая схема с перечнем элементов.
5. Принципиальная гидравлическая схема с перечнем элементов (для гидравлических лифтов и подъемной платформы).
6. Копия сертификата соответствия объекта требованиям технического регламента Таможенного союза «Безопасность лифтов»* (для лифта) или требованиям технического регламента «О безопасности машин и оборудования»* (для подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера и эскалатора) перед выпуском в обращение

№		, выдан		
			(наименование, организационно-правовая форма,
ИНН и адрес органа по сертификации)	

срок действия с		по		.	
7. Акт технического освидетельствования, проведенного экспертной организацией (при вводе в эксплуатацию платформы подъемной для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора).
№		от «		»		20		г.	
выдан  
(наименование, организационно-правовая форма, ИНН и адрес экспертной организации)

(дата и номер регистрации уведомления в реестре экспертных организаций)
8. Декларация соответствия, зарегистрированная в едином реестре деклараций о соответствии (при вводе в эксплуатацию лифта).
Заявитель  
(наименование, организационно-правовая форма, адрес, ОГРН заявителя
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП)
Регистрационный номер		, дата регистрации	

«		»		20		г.	
9. Страховой полис, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте.
№		от «		»		20		г.	
Страховщик  
(наименование организации-страховщика, организационно-правовая форма, адрес,
номер лицензии на страхование соответствующего вида деятельности)
10. Договор со специализированной организацией на выполнение работ
по техническому обслуживанию и ремонту объекта (в случае если владелец объекта не выполняет указанные работы самостоятельно)
№		от «		»		20		г., заключенный с	

(наименование специализированной организации, с которой заключен договор на выполнение работ
по техническому обслуживанию и ремонту объекта, ее организационно-правовая форма, адрес,
ОГРН или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП)

(дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных организаций)
11. Свидетельства о квалификации, подтверждающие прохождение участвующими в процессах использования и содержания объекта работниками владельца объекта независимой оценки квалификации и их соответствие квалификационным требованиям для осуществления трудовой функции, необходимой при выполнении соответствующего вида (видов) работ.
По результатам контрольных мероприятий установлено:
1. Объект соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть) данным паспорта объекта, руководству (инструкции) по эксплуатации объекта и обязательным требованиям технического регламента

(наименование технического регламента Таможенного союза)
2. Владельцем объекта:
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация осмотра, обслуживания, ремонта объекта и системы диспетчерского (операторского) контроля за работой объекта в соответствии с требованиями руководства (инструкции) по эксплуатации;
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация аварийно-технического обслуживания объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) надлежащее функционирование двусторонней переговорной связи между лицами, находящимися в кабине лифта, на грузонесущем устройстве подъемной платформы для инвалидов (если платформа оборудована средствами для подключения к двусторонней переговорной связи), и персоналом;
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) сохранность сопроводительной документации объекта;
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) возможность беспрепятственного и безопасного подхода (доступа) персонала к помещениям, относящимся к объекту, в том числе освещенность подходов, проходов, зон обслуживания;
обеспечены/не обеспечены (нужное подчеркнуть) условия хранения
и выдачи ключей от машинных, блочных, чердачных и других помещений
с размещенным в них оборудованием объекта персоналу, исключающие доступ посторонних лиц к помещениям и оборудованию объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) исключение хранения
и размещения в машинных и блочных помещениях предметов и оборудования, не связанных с использованием и содержанием объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) размещение в кабине лифта и на основном посадочном этаже, площадках подъемных платформ для инвалидов, площадках пассажирских конвейеров, эскалаторов информации (стенды, таблички, наклейки и иные носители), содержащей:
сведения о средствах и способе связи с персоналом и аварийной службой;
правила пользования объектом;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) соответствие квалификации работников владельца объекта, участвующих в процессах использования и содержания объекта, требованиям профессиональных стандартов в зависимости от выполняемых ими трудовых функций;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица, ответственного за организацию эксплуатации объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица, ответственного за организацию обслуживания и ремонта объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) обеспечение электроэнергией оборудования систем диспетчерского (операторского) контроля, видеонаблюдения, двусторонней переговорной связи, освещения кабины в течение не менее 1 часа после прекращения энергоснабжения объекта;
обеспечен/не обеспечен контроль за работой объекта, осуществляемый
в соответствии с сопроводительной документацией и руководствами (инструкцией) по эксплуатации объекта и системы операторского контроля.
Ведомость выявленных нарушений *
№ п/п	Нарушения, препятствующие вводу объекта в эксплуатацию **	Наименование и реквизиты нормативного документа, номер пункта, требования которого нарушены	
1	2	3	
			
* В случае выявления нарушений ввод объекта в эксплуатацию не допускается.
После устранения выявленных нарушений ввод объекта в эксплуатацию осуществляется в порядке, предусмотренном пунктом 7 Правил организации безопасного использования и содержания лифтов, подъемных платформ для инвалидов, пассажирских конвейеров (движущихся пешеходных дорожек) и эскалаторов, за исключением эскалаторов в метрополитенах, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2017 г. № 743 (далее – Правила).
** Указываются нарушения требований подпунктов «а» – «г», «з» – «н», «р», «с» пункта 4, пунктов 9, 17, 20 – 22 Правил (применительно к соответствующим объектам) и приложения № 1 к Правилам.
Заключение:
1. Объект находится/не находится в исправном состоянии, обеспечивающем его безопасную работу.
2. Мероприятия по безопасному использованию и содержанию объекта выполнены/не выполнены.
3. Объект может/не может быть введен в эксплуатацию.
Представитель уполномоченного органа		/		/	
	(Ф.И.О.)		(подпись)		

Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора (его уполномоченный представитель)		/		/	
	(Ф.И.О.)		(подпись)