Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 14 августа 2017 г. № 309
Форма
Уведомление
о выводе лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора из эксплуатации
г.			“		”		20		г.	
Настоящим

(сведения о владельце объекта: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства)
	,

ИНН		, ОГРН или ОГРНИП		,	
уведомляет, что принято решение о выводе из эксплуатации

(лифта, подъемной платформы, пассажирского конвейера, эскалатора)
в связи с  
(демонтажем/модернизацией)
учетный №		,	
зарегистрированного по адресу:
субъект Российской Федерации
	,

город		, улица		,	

дом		, корпус (строение)		, подъезд		

Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора (его уполномоченный представитель)		/		/	
	(Ф.И.О.)		(подпись)