Приложение № 4
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 14 августа 2017 г. № 309
Форма
Уведомление
о смене владельца лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора
г.			“		”		20		г.	
Настоящим
	,
(наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения владельца объекта,
телефон и адрес электронной почты (при наличии) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
адрес его места жительства, телефон и адрес электронной почты (при наличии) в случае, если
владельцем объекта является индивидуальный предприниматель)
ИНН		, ОГРН или ОГРНИП		,	
уведомляет, что в  	,
(функциональное назначение здания или сооружения (жилой дом, административное здание и иные здания и сооружения)
расположенном по адресу:
субъект Российской Федерации
	,

город		, улица		,	

дом		, корпус (строение)		, подъезд		
Право собственности (право владения и пользования)
	, учетный №		
(лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора)			

с	“		”		20		г. на основании	

(документ, подтверждающий право собственности/право владения и пользования объектом)
переходят к  	.
(наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, телефон
и адрес электронной почты (при наличии) нового владельца объекта или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, телефон и адрес электронной почты (при наличии) в случае, если новым владельцем объекта является индивидуальный предприниматель)
Дополнительно сообщаем:
реквизиты декларации о соответствии лифта требованиям технического регламента Таможенного союза “Безопасность лифтов”, утвержденного решением Комиссии Таможенного союза от 18.10.2011 № 824 *, зарегистрированной в едином реестре деклараций о соответствии (при смене владельца лифта, введенного в эксплуатацию после 15.02.2013):

№		, заявитель		;	
			(наименование, организационно-правовая форма,
адрес места нахождения организации, ОГРН)		
реквизиты договора со специализированной организацией на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора (в случае если владелец не является специализированной организацией):
№		от “		”		20		г.	

(наименование специализированной организации, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ИНН или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес места жительства и ИНН)
	;
(дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных организаций)
реквизиты страхового полиса, подтверждающего заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии  на объекте:
№		от “		”		20		г.	
Страховщик  
(наименование организации-страховщика, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер лицензии на страхование соответствующего вида деятельности)
Приложение: копия акта технического освидетельствования подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки) и эскалатора (предъявляется при смене собственника/владельца подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора)
Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора (его уполномоченный представитель)		/		/	
	(Ф.И.О.)		(подпись)		
М.П. (при наличии)