Приложение № 1
к Порядку присвоения очередных специальных званий, соответствующих должностям среднего и старшего начальствующего состава, до подполковника полиции включительно, а также первых и очередных специальных званий, соответствующих должностям рядового состава и младшего начальствующего состава, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 23.11.2017 № 495
Рекомендуемый образец
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к присвоению  	специального звания по истечении срока
(первого, очередного)
службы в предыдущем специальном звании  
(предыдущее специальное звание)
с  
(дата присвоения (первого, очередного) специального звания)
кому  
(специальное звание (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии),

занимаемая должность и дата назначения, специальное звание по штату (штатному расписанию),
номер штата (штатного расписания) и дата его утверждения)
Дата рождения  	

Специальное звание  	
(специальное звание, дата и номер приказа о его присвоении)

На военной службе  	
(период прохождения военной службы)
На службе в федеральных органах исполнительной власти, предусматривающих присвоение специального звания  
(период прохождения службы,

наименование федерального органа исполнительной власти)
Образование  	

а) гражданское  	

б) военное (военно-специальное)  	
(последнее учебное заведение и год его окончания)

Личный номер  	

Контракт заключен до		приказ		

от		№		

(должность, воинское (специальное) звание, инициалы, фамилия,

подпись руководителя (начальника)
«		»		20		г.