Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации
(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)
СПРАВКА
Гр.  	обратился(лась) с заявлением

об утрате паспорта и сообщил(а) следующие данные:
Фамилия (при наличии)  

Имя (при наличии)		Отчество (при наличии)		

Дата рождения		Место рождения		

Гражданство  

Семейное положение  

Место жительства (пребывания)  

Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт  

Сведения об утраченном паспорте: серия		№		
выдан  
(наименование подразделения по вопросам миграции)
Выдано временное удостоверение личности №		

сроком до	«		»		20		г., продлено до	«		»		20		г.	
Подпись должностного лица,
составившего справку  

«		»		20		г.