Приложение 1. Рекомендуемая форма справки по результатам расчета ИНЭД, представляемой в администрацию субъекта Российской Федерации

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель управления

Роспотребнадзора по субъекту

Российской Федерации

___________ _________________

(Подпись) (Фамилия И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

СПРАВКА N _________

об индивидуальной накопленной дозе за счет

проживания в населенных пунктах субъекта Российской

Федерации, отнесенных к зонам радиоактивного загрязнения

постановлениями Правительства Российской Федерации от 18

декабря 1997 г. N 1582 "Об утверждении перечня населенных

пунктов, находящихся в границах зон радиоактивного

загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

и от 7 апреля 2005 г. N 197 "Об изменении перечня

населенных пунктов, находящихся в границах зон

радиоактивного загрязнения вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Фамилия, Имя, Отчество заявителя __________________________________________

___________________________________________________________________________

(Год и место рождения)

Паспорт _________________ выдан ___________________________________________

(Серия и номер) (Дата выдачи и наименование органа,

выдавшего паспорт)

Периоды проживания в зонах радиоактивного загрязнения субъекта Российской

Федерации, за которые определена индивидуальная накопленная эффективная

доза:

Индивидуальная накопленная эффективная доза ___________________________ мЗв

Главный врач ФБУЗ "Центр гигиены

и эпидемиологии в субъекте

Российской Федерации" _____________ ____________________________

(Подпись) (Фамилия И.О.)

М.П.