Приложение № 1
к Требованиям к содержанию проекта горного отвода, форме горноотводного акта, графических приложений, плана горного отвода и ведению реестра документов, удостоверяющих уточнённые границы горного отвода, утверждённым приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 1 ноября 2017 г. № 461
(форма)

(наименование органа государственного горного надзора, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, оформившего документы, удостоверяющие уточнённые границы горного отвода)
ГОРНООТВОДНЫЙ АКТ
К ЛИЦЕНЗИИ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ НЕДРАМИ

(СЕРИЯ, НОМЕР, ДАТА РЕГИСТРАЦИИ)
Настоящий акт, удостоверяющий уточнённые границы горного отвода для:

(целевое назначение работ,

наименование месторождения и (или) участка недр,

полезных ископаемых, объектов)
предоставлен  
(наименование организации, которой предоставлен горный отвод)
	.

Горный отвод расположен  
(наименование селения,

района, области, края, республики)

и обозначен на прилагаемых планах угловыми точками  

	,
(перечень угловых точек)
а также на вертикальных разрезах  

(номера вертикальных разрезов или точек)
Площадь проекции горного отвода составляет  
(цифрами,
	гектаров.
прописью)
Срок действия горноотводного акта  

Горноотводный акт выдан:	«		»		20		г.	
Настоящий Акт составлен в трёх (четырёх) экземплярах, внесён в реестр
(нужное подчеркнуть)

(наименование органа государственного горного надзора)
за №  

Пользователь недр на предоставленном в уточнённых границах горном отводе несёт ответственность за соблюдение требований законодательства о недрах, а также:
1.  

2.  

Координаты угловых точек горного отвода
Номера точек	X	Y	Z	Zn
(при наличии)	Примечание	
1	2	3	4	5	6	
						
План (схема) границ горного отвода:

Номера точек	Северная широта *	Восточная долгота *	Примечание	
	градусы	минуты	секунды **	градусы	минуты	секунды **		
1	2	3	4	5	6	7	8	

			
(должность)		(наименование органа государственного горного надзора, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, оформившего документы, удостоверяющие уточнённые границы горного отвода)	

	/		/	
(подпись)		(фамилия, инициалы)		
М.П.
Приложения:
План горного отвода, масштаб:				
План (схема) границ горного отвода, масштаб:				
Разрезы (профили), масштаб: