Приложение 3. Сведения о результатах государственного технического осмотра транспортных средств

Лицевая сторона

Код по ОКПО УТВЕРЖДАЮ

_____________________________ ________________________

(предприятие, организация) (должность)

____________________________________ ________________________

(адрес и ведомственная подчиненность, (подпись) (и. о. фамилия)

шифр министерства)

"__" ________ 19__ г.

СВЕДЕНИЯ

О РЕЗУЛЬТАТАХ ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА

ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

"__" __________ 19__ г.

На основании Приказа (распоряжения) ___ от "__" ______________

19__ г. и разрешения Госавтоинспекции N ______ от "__" ___________

19__ г. комиссией в период с "__" __________ 19__ г. по

"__" ________ 19__ г. проведен государственный технический осмотр

транспортных средств.

При государственном техническом осмотре установлено следующее:

1. Состоит на регистрации в Госавтоинспекции _____________

(количество)

единиц транспортных средств.

2. Представлены на государственный технический осмотр

____________ единиц транспортных средств.

(количество)

┌───┬───────┬─────┬────┬─────┬──────────────┬────────┬───────┬───────┬────────────────┐

│ N │Марка, │Мо- │Ре- │Иден-│ Порядковый │Пробег │ Год │Заклю- │Номер талона о │

│п/п│пред- │дель,│гис-│ти- │ номер │с начала│выпуска│чение о│прохождении гос.│

│ │прия- │моди-│тра-│фи- │завода - изг. │эксплу- │ │прохож-│ТО или отметка о│

│ │тие - │фика-│ци- │каци-├────┬───┬─────┤атации │ │дении │его изъятии │

│ │изгото-│ция, │он- │онный│дви-│ку-│шасси│ │ │гос. │ │

│ │витель │тип │ный │номер│га- │зо-│(ра- │ │ │техос- │ │

│ │ │ │знак│(VIN)│теля│ва │мы) │ │ │мотра │ │

├───┼───────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

├───┼───────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼─────┼────────┼───────┼───────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴─────┴────────┴───────┴───────┴────────────────┘

3. Прошли государственный техосмотр _______________ единиц

(количество)

транспортных средств.

4. Не прошли государственный техосмотр ______________ единиц

(количество)

транспортных средств, в том числе по причинам:

Оборотная сторона

технической неисправности ____________ единиц;

(количество)

капитального ремонта ______________ единиц;

(количество)

несоответствия конструкции требованиям Правил дорожного

движения, стандартам и иным нормативам ____________ единиц.

(количество)

5. Не представлено на государственный техосмотр _____________

(количество)

единиц следующих транспортных средств.

┌───┬─────────────┬────┬───────────┬─────────┬──────────┬────────┐

│ N │ Тип │Мо- │Регистраци-│Иденти- │Причины │Отметка │

│п/п│транспортного│дель│онный знак │фикацион-│непредста-│о сда- │

│ │ средства │ │ │ный номер│вления на │че та- │

│ │ │ │ │ │государст-│лона о │

│ │ │ │ │ │венный │прохож- │

│ │ │ │ │ │техосмотр │дении │

│ │ │ │ │ │ │гос. │

│ │ │ │ │ │ │техос- │

│ │ │ │ │ │ │мотра │

├───┼─────────────┼────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┼─────────────┼────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────────┴────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────┘

Председатель комиссии ______________ ____________ ________________

(должность) (подпись ) (и. о. фамилия)

Члены комиссии _____________ ______________ ___________________

(должность) (подпись) (и. о. фамилия)

_____________ ______________ ___________________

(должность) (подпись) (и. о. фамилия)

Сведения о результатах государственного технического осмотра и

талоны о прохождении предыдущего государственного технического

осмотра транспортных средств в количестве ____ единиц направлены в

государственную автомобильную инспекцию "__" ____ 19__ г. за N ___

__________________________________________________________________

(подпись) (и. о. фамилия)

Сведения о результатах государственного технического осмотра

направлены в районный (городской) военный комиссариат за N _______

дата ___________________________

Талоны о прохождении государственного технического осмотра в

количестве единиц получил представитель предприятия

__________________________________________________________________

(подпись) (и.о. фамилия)