Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека (попечительство)/лицу, находящемуся на государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются)  
(фамилия и имя указываются

буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние 

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения  

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)  
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол  

5. Документ, удостоверяющий личность,  
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства, телефон  

7. Семейное положение  
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
8. Сведения о детях, не достигших восемнадцатилетнего возраста, или о лицах, признанных недееспособными или ограниченных в дееспособности, которым срок действия вида на жительство продлевается одновременно с заявителем, либо в отношении которых подано заявление:
Отношение
к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Адрес места проживания	Место работы, учебы	

						

9. Место работы (учебы), занимаемая должность  

10. Вид и величина среднемесячного дохода на территории Российской Федерации на день обращения с заявлением:
Вид дохода	Величина среднемесячного дохода
(в рублях, иностранной валюте)	
1. Доход по основному месту работы		
2. Доход от иной деятельности		
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)		
6. Иные виды дохода		
11. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации  

(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть отказано
либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
«		»		20		г.		
(дата подачи заявления
проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица)		(подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)