Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ
(ЧЛЕНАМ ЕГО СЕМЬИ)1
Регистрационный номер  
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Вид на жительство серия		№				Место
для
фотографии
(35 х 45 мм)	
выдан «		»		20		г.			
Начальник					
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне)		М.П.2		
							
	(подпись)		(фамилия, инициалы)				
«		»		20		г.			
			
Прошу выдать мне вид на жительство.
Одновременно со мной прошу выдать вид на жительство моим несовершеннолетним детям (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)3

Сведения о заявителе:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются)  
(фамилия и имя указываются

буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние 

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)4
2. Число, месяц, год и место рождения  

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)  
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол  

5. Документ, удостоверяющий личность,  
(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность		7. Вероисповедание		
	(указывается по желанию)		(указывается по желанию)	
8. Семейное положение  
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Являюсь высококвалифицированным специалистом/членом семьи высококвалифицированного специалиста (ненужное зачеркнуть)  
(указываются серия и номер,

дата выдачи разрешения на работу, выданного высококвалифицированному специалисту)
10. Степень родства с высококвалифицированным специалистом  
(супруг (супруга),

сын или дочь (в том числе усыновленные), супруг детей, родители (в том числе приемные),

супруг родителей (в том числе приемный), дедушка, бабушка, внук)
11. Близкие родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):
Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы	

						

12. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации  

(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
13. Адрес места пребывания, телефон  

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных подпунктами 1 – 7 пункта 1 и пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
«		»		20		г.		
(дата подачи заявления
проставляется заявителем в присутствии должностного лица)		(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)