Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
Регистрационный номер  

(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Вид на жительство серия		№				Место
для
фотографии
(35 х 45 мм)	
выдан «		»		20		г.			
Начальник					
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне)		М.П.2		
							
	(подпись)		(фамилия, инициалы)				
«		»		20		г.			
			
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением  

Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются)  
(фамилия и имя указываются

буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние 

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)3

2. Число, месяц, год и место рождения  

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)  
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол  
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность,  
(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность  
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание  
(указывается по желанию)
8. Семейное положение  
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке

(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи 1;
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы	

						

						

11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)2:
Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы 1
(страна, город, область, населенный пункт)	
приема	увольнения			

				

12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
Вид дохода	Величина среднемесячного дохода
(в рублях, иностранной валюте)	
1. Доход по основному месту работы		
2. Доход от иной деятельности		
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)		
6. Иные виды дохода		
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)  

14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации  

(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
15. Адрес места жительства (пребывания), телефон  

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
«		»		20		г.		
(дата подачи заявления
проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица)		(подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)