Приложение N 11. Заявление (рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в соответствии с пунктом 4 статьи 59 Федерального закона "О выборах

Президента Российской Федерации" прошу зарегистрировать назначенного

(назначенных) мною уполномоченного представителя (уполномоченных

представителей) по финансовым вопросам:

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения - _____________ _________________________ ___________ года,

(число) (месяц) (год)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________________

(серия, номер паспорта

или документа,

__________________________________________________________________________,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа,

выдавшего паспорт или документ,

__________________________________________________________________________,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района,

__________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность

__________________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

номер телефона - _________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом)

2. ...

Объем передаваемых полномочий уполномоченного представителя

(уполномоченных представителей) указан в прилагаемой (прилагаемых)

нотариально удостоверенной доверенности (удостоверенных доверенностях).

Приложение:

1. Нотариально удостоверенная доверенность на уполномоченного

представителя по финансовым вопросам кандидата (нотариально удостоверенные

доверенности на уполномоченных представителей по финансовым вопросам

кандидата), _____ штук на _____ листах.

2. Письменное согласие уполномоченного представителя (уполномоченных

представителей) по финансовым вопросам кандидата осуществлять указанную

деятельность, _____ штук на _____ листах.

3. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Российской Федерации (оригинал паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации, предъявляется при представлении в

Центральную избирательную комиссию Российской Федерации документов для

регистрации уполномоченного представителя кандидата по финансовым

вопросам).

Кандидат

на должность Президента

Российской Федерации _______________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_______________________

(дата)