Приложение N 8. Доверенность (рекомендуемая форма)

ДОВЕРЕННОСТЬ

___________________________________________ ___________________________

(число, месяц, год выдачи доверенности) <1> (место выдачи доверенности)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_______________, вид документа ___________________________________________,

(дата рождения) (паспорт гражданина или документ, заменяющий

паспорт гражданина, серия и номер документа)

выдан ____________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта, наименование и код органа внутренних дел,

наименование населенного пункта)

проживающий по адресу _____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района,

города, иного

__________________________________________________________________________,

населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

член группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата

на должность Президента Российской Федерации

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)

действующий на основании решения собрания группы избирателей, созданной для

поддержки самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской

Федерации, от "__" _______ ____ года, настоящей доверенностью уполномочиваю

гражданина ____________________________________________, _________________,

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

вид документа _________________________________, _________________________,

(паспорт гражданина или документ, (серия и номер документа)

заменяющий паспорт гражданина)

выдан ____________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района,

__________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры,

___________________________________________________________________________

основное место работы или службы, занимаемая должность

__________________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий),

__________________________________________________________________________,

номер телефона (указывается с телефонным кодом)

быть уполномоченным представителем вышеуказанной группы избирателей.

Доверенность выдана сроком на ______ без права передоверия.

______________________________ ____________________________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись лица, уполномоченного

подписать доверенность)