Приложение N 21. Заявление (рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской

Федерации от политической партии __________________________________________

(наименование политической партии)

на выборах Президента Российской Федерации.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какой-либо иной политической

партии на выдвижение меня кандидатом на должность Президента Российской

Федерации, а также не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения

на данных выборах.

Ограничений, предусмотренных Федеральным законом "О выборах Президента

Российской Федерации", препятствующих мне баллотироваться, в том числе

наличия гражданства иностранного государства либо вида на жительство или

иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина

Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________ ______________ __________ года,

(число) (месяц) (год)

место рождения - _________________________________________________________,

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________________

(серия, номер паспорта или

__________________________________________________________________________,

документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

__________________________________________________________________________,

документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - ____________________________________________________________________,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

гражданство - ____________________________________________________________,

срок проживания на территории Российской Федерации - __________ год(а)/лет,

(количество

полных лет

цифрами и

прописью)

профессиональное образование - ____________________________________________

(наименование организации,

___________________________________________________________________________

осуществляющей образовательную деятельность, год ее окончания и реквизиты

__________________________________________________________________________,

документа об образовании и о квалификации (указываются при наличии

профессионального образования)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность

__________________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

___________________________________________________________________________

(при наличии - сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

__________________________________________________________________________,

основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом

которого является кандидат)

___________________________________________________________________________

(при наличии - сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата

__________________________________________________________________________,

имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также

сведения о дате снятия или погашения судимости)

___________________________________________________________________________

(по желанию - принадлежность к политической партии, зарегистрированной в

___________________________________________________________________________

установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному иному

__________________________________________________________________________

общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год

__________________________________________________________________________.

до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в данной

политической партии либо ином общественном объединении)

_________________________ _______________________________________

(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются

кандидатом собственноручно)

__________________________________

(дата внесения подписи указывается

кандидатом собственноручно)