Приложение N 19. Список уполномоченных представителей политической партии на выборах Президента Российской Федерации (обязательная форма)

Приложение N 19

(обязательная форма)

Утверждена

постановлением

Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации

от 22 ноября 2017 г. N 111/913-7

СПИСОК

уполномоченных представителей политической партии

___________________________________________________________________________

(наименование политической партии)

на выборах Президента Российской Федерации

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения - __________ _______________ ________________ года,

(число) (месяц) (год)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________________

(серия, номер паспорта или

__________________________________________________________________________,

документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа,

__________________________________________________________________________,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность

__________________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

номер телефона - _________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом)

2. ...

3. ...

__________________________________ ___________ ____________________

(должность) <1> (подпись) (инициалы, фамилия)

МП

политической партии

--------------------------------

<1> Лицо, уполномоченное в соответствии с уставом политической партии.

Примечание. В строке "вид документа -" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

Приложение N 18. Протокол заседания с решением о назначении уполномоченных представителей политической партии (рекомендуемая форма) Приложение N 19.1. Список уполномоченных представителей политической партии на выборах Президента Российской Федерации (обязательная форма)