Приложение 18. Форма бланка для кратких сведений об умершем(ей)

Специализированная служба по вопросам похоронного

дела города

Краткие сведения об умершем(ей)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения ________________ Место рождения ________________

Трудовая и общественная деятельность _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Имена и отчества ближайших родственников (матери, отца, жены,

мужа, детей) _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Участие в гражданской, Великой Отечественной и других войнах _

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Правительственные награды, почетные звания ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фамилия, имена, отчества лиц, которые будут выступать на

похоронах:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

______________________ __________________________________

(подпись родственника) (подпись агента похоронной службы)

"__" _______________ 200_ г.