Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

Управление федерального

казначейства Министерства

финансов Российской Федерации

по _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу погасить принадлежащие _____________________________________

(название организации -

векселедержателя)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес указанной организации)

__________________________________________________________________

(телефон, факс)

векселя, выпущенные Министерством финансов Российской Федерации 1

сентября 1995 года, серии ____-АПК со сроком погашения не ранее

31 августа ____ года на общую сумму _________ рублей _____ копеек,

в количестве ___________ штук, в т.ч.

(деноминированные рубли)

┌──────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐

│ Номинал │ Количество │ Сумма │

├──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│10 тыс. руб. │ │ │

├──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│50 тыс. руб. │ │ │

├──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│100 тыс. руб. │ │ │

├──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│Свободный │ │ │

├──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│Всего │ │ │

└──────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘

Средства в счет погашения векселей просим перечислить:

___________________________________________.

(банковские реквизиты)

Должность, Руководителя организации

Ф.И.О.,

Подпись. Главного бухгалтера организации - векселедержателя

Дата, печать векселедержателя.